關于印發《濟南市居民基本醫療保險 實施細則》的通知
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濟人社發（2014）179號
各縣（市）區人力資源和社會保障局、財政局，高新區社會保障局，各有關單位：
根據國家、省有關規定和《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》，制定了《濟南市居民基本醫療保險實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
濟南市人力資源和社會保障局 濟南市財政局
2014年11月30日
濟南市居民基本醫療保險實施細則
第一條 根據《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），制定本實施細則。
第二條 《實施辦法》第二條所稱的本市是包括歷下區、市中區、槐蔭區、天橋區、歷城區、長清區、高新區、章丘市、平陰縣、濟陽縣、商河縣的七區三縣一市，以下簡稱各縣（市）區。
第三條 《實施辦法》第二條第（一）款所稱的大學生,包含在本市就學且已取得學籍的港、澳、臺人員 (下同)。
《實施辦法》第二條第（二）款所稱的在校學生及在園兒童, 包括不具有本市戶籍，在本市就學且已取得學籍的人員（含港、澳、臺、外籍人員）(下同)。
第四條 根據《實施辦法》第二條、第三條、第四條規定，市社會保險經辦機構負責大學生的經辦管理工作；各縣（市）區、鄉鎮（街道）社會保險經辦機構負責位于本轄區內中小學的在校學生、托幼機構的在園兒童和戶籍在本轄區內18周歲以下居民和成年居民（以下簡稱其他居民）的經辦管理工作。
經辦管理內容包括：在市社會保險行政部門公布的居民基本醫療保險定點醫療機構名單中選擇定點醫療機構簽訂協議，定點醫療機構日常監管考核，基金的管理，基金的結算等。
第五條 大學生、在校學生和在園兒童，應以學校和托幼機構為單位統一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。
（1）大學生、在校學生和在園兒童，憑戶口簿、居民身份證等有效身份證件，近期1寸彩色白底免冠照片，填寫《濟南市居民基本醫療保險參保登記表》（以下簡稱《參保登記表》），辦理參保登記手續。
（2）學校、托幼機構負責對參保基礎信息及相關證明材料進行核對錄入，連同信息報盤及相關材料于每年12月20日前報送所屬社會保險經辦機構。
第六條 農村居民以村（居）為單位統一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。
（1）憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的村（居）填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續。
（2）村（居）負責對參保基礎信息及相關證明材料進行核對錄入，連同信息報盤及相關材料于每年12月20日前報送所屬鄉鎮（街道）社會保險經辦機構。
城鎮居民首次參保時，個人于每年12月20日前憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的鄉鎮（街道）社會保險經辦機構填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續。鄉鎮（街道）社會保險經辦機構負責參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。
第七條 以下居民參保時還需同時向所屬市、縣（市）區社會保險經辦機構提供相關證明材料，并留存證明材料復印件備查：
（1）重度殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》；
《實施辦法》第六條第（三）款所稱的重度殘疾人是指殘疾等級為一、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾以及多重殘疾人。
（2）城鄉最低生活保障對象需提供《山東省城市（農村）居民最低生活保障證》，且參保時享受最低生活保障。
（3）農村五保供養對象、撫恤定補優撫對象等人員需提供相應證明材料。
證件丟失的，應由原發證部門補發或出具證明。未及時提供補發證件或有效證明的，按《實施辦法》第六條第（一）款標準繳費。
第八條 參保人的年齡計算日期截至參保當年的12月31日，以本人居民身份證記載的出生日期為準。
第九條 市、縣（市）區、鄉鎮（街道）社會保險經辦機構應對學校、托幼機構和村（居）報送的信息及時進行審核，存在錯誤信息的，反饋回有關單位更正。
市、縣（市）區、鄉鎮（街道）社會保險經辦機構對本轄區內參保人員的基礎信息及相關材料進行審核確認后，開具《濟南市居民基本醫療保險繳費通知單》（以下簡稱《繳費通知單》）。
第十條 參保人須在每年繳費期內采取下列方式，繳納個人下一醫療年度居民基本醫療保險費：
（1）大學生、在校學生和在園兒童，由所在學校和托幼機構統一收繳，憑《繳費通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。
（2）農村居民，由所在村（居）統一收繳，憑《繳費通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。
（3）城鎮參保居民，到戶籍所在鄉鎮（街道）社會保險經辦機構辦理參保登記后，于每年12月31日前到指定銀行繳費。連續參保的，次年可直接到指定銀行按標準繳費。中斷參保的，需重新辦理參保登記手續后按標準繳費。
（4）2014年春季高考（含）前錄取入學并參加原城鎮居民醫保的大學生，其大學在校階段居民基本醫療保險個人繳費仍按照每人每年40元標準執行。2014年秋季高考（含）后錄取入學并參保的大學生，其大學在校階段居民基本醫療保險個人繳費按照《實施辦法》第六條第（一）款標準執行。
第十一條 重度殘疾人員、農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象和撫恤定補優撫對象等應按年度在繳費期內到參保的市、縣（市）區社會保險經辦機構審驗證明材料，辦理個人免繳費認定手續。
第十二條 《實施辦法》第七條第（三）款所稱的新生兒是指自出生之日起12個月內的兒童，12個月按公歷對應截至出生自然日計算。《實施辦法》第十三條第（二）款所稱3個月，計算方式同上；所稱次月起，為次月1日起。
新生兒可在辦理戶籍登記后，當年隨時參保繳費。根據《實施辦法》第十三條，繳費期外參保的，可選擇繳納上一個醫療年度和當前醫療年度費用，按規定享受對應醫療年度待遇；繳費期內參保的，可選擇繳納當前醫療年度和下一個醫療年度費用，享受對應醫療年度待遇。
第十三條 大學生、在校學生和在園兒童參保信息發生變化的，應到參保的市、縣（市）區社會保險經辦機構辦理變更登記；其他參保人身份證號碼、戶籍信息變更的應到參保的縣（市）區社會保險經辦機構辦理變更登記，聯系電話、照片等輔助信息變更的可到參保的鄉鎮（街道）社會保險經辦機構辦理變更登記。同時填寫《濟南市居民基本醫療保險人員信息變更申請表》。
第十四條 參保人符合《實施辦法》第八條規定的，可在每年9月至次年1月期間，憑相關證明和繳費原始單據，到所在縣（市）區社會保險經辦機構填寫《濟南市居民基本醫療保險繳費返還申請表》，辦理個人繳費返還手續。
第十五條 參保人的政府補助資金，由各級財政按比例負擔。
第十六條 按規定，各級財政部門設立居民基本醫療保險基金財政專戶，同級社會保險經辦機構分別設立居民基本醫療保險基金收入戶和支出戶。
第十七條 市社會保險經辦機構為參保人統一制作《濟南市居民基本醫療保險卡》（以下簡稱《醫保卡》），由學校、托幼機構和鄉鎮（街道）社會保險經辦機構負責發放。
第十八條 參保人住院時，應憑《醫保卡》和居民身份證辦理住院手續。沒有居民身份證的，可憑戶口簿或學生證等辦理，新生兒還應同時出具監護人的身份證明。證件材料不全的，應自入院之日起3個工作日內補辦。
第十九條 《實施辦法》第十二條規定的門診規定病種是指由市社會保險行政部門確定，在定點醫療機構門診接受治療，并由居民基本醫療保險基金按規定比例支付門診醫療費用的疾病種類，包括：（1）惡性腫瘤及白血病的治療，（2）腎功能衰竭的透析治療，（3）器官移植的抗排異治療，（4）血友病，（5）再生障礙性貧血，（6）系統性紅斑狼瘡，（7）帕金森氏病及綜合征，（8）精神病。其中：血友病、再生障礙性貧血只適用于大學生和少年兒童及其他18周歲以下居民；帕金森氏病及綜合征只適用成年居民。
參保人申請門診規定病種治療的，應準備住院病歷復印件、二級及以上定點醫療機構診斷證明以及相關檢查檢驗結果、個人申請等原始材料。大學生、在校學生及在園兒童應由監護人或本人將上述材料報學校及托幼機構，其他參保人應將上述材料報鄉鎮（街道）社會保險經辦機構。學校及托幼機構、鄉鎮（街道）社會保險經辦機構受理后統一報所屬市、縣（市）區社會保險經辦機構審核，經市社會保險經辦機構組織鑒定，對符合條件的參保人發放《濟南市居民基本醫療保險門診規定病種醫療證》（以下簡稱《門規證》）。
門診規定病種的鑒定標準和費用支付范圍參照我市職工基本醫療保險的辦法執行。
第二十條 納入門診規定病種管理的參保人，可選擇一所定點醫療機構（不含村衛生室）就醫，所選定點醫療機構一個醫療年度內不得變更。下一個醫療年度需變更定點的，應于每個醫療年度開始前兩個月到新選擇的定點醫療機構辦理變更手續。門診規定病種不得處方外配。門診規定病種患者就醫時，應同時出示《醫保卡》和《門規證》。
門診規定病種患者在定點的社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院就醫，不執行起付標準。門診規定病種參保人轉診費用居民基本醫療保險基金不予支付。
第二十一條 《實施辦法》第十四條規定的省（部）三級醫療機構是指由市社會保險行政部門列明的醫療機構。在省（部）三級醫療機構就醫應建立轉診備案制度，各縣（市）區結合各自實際自行制定。
第二十二條 參保人于本市定點醫療機構住院后，確需轉院治療的，經此定點醫療機構醫療保險管理部門同意，可向上、向下或同級轉院至其他本市定點醫療機構住院，視為一次住院。向上、向下轉院的支付比例執行轉入醫療機構標準，同級轉院的支付比例執行轉出醫療機構標準。參保人向上級醫療機構轉院時，應補齊轉入醫療機構起付標準的差額。
第二十三條 參保人符合《實施辦法》第十七條規定的，應先由本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫療機構組織專家會診，提出轉外地住院治療的建議，定點醫療機構醫療保險管理部門開具《外地轉診轉院備案表》，經參保人所在縣（市）區社會保險經辦機構確認，方可轉院至外地三級醫療機構治療，按照《實施辦法》第十七條規定比例報銷。
大學生參保人符合《實施辦法》第十七條規定且辦理上述外地轉診轉院備案手續的，按照《實施辦法》第十五條第（一）款規定執行。
外地轉診轉院治療的醫療費用先由參保人墊付。治療結束后，憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料（以下統稱現金報銷必備材料）、《外地轉診轉院備案表》到所在市、縣（市）區社會保險經辦機構辦理報銷手續。
第二十四條 參保人在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用，病情符合急癥住院條件的，可參照《實施辦法》第十五條住院標準支付。
參保人在異地醫療機構未辦理異地轉診轉院手續發生的住院醫療費用，病情符合急癥住院條件的，可根據就診醫療機構級別參照《實施辦法》第十五條住院標準減半支付；病情不符合急癥住院條件或無法提供就診醫療機構級別證明的，參照《實施辦法》第十五條省（部）三級定點醫療機構住院標準減半支付。
大學生參保人假期、休學、外地實習期間在外地醫療機構住院,在本市非定點醫療機構急癥住院的，按照《實施辦法》第十五條第（一）款規定執行報銷。
門診規定病種大學生參保人，在休學期間，可在戶籍所在地選擇一家縣級以上醫療機構進行醫療。報市社會保險經辦機構備案后，發生的醫療費用按照《實施辦法》第十五條第（一）款規定執行報銷。
上述情況發生的醫療費用先由個人墊付。治療結束后，憑《醫保卡》、就診醫療機構級別證明（加蓋當地縣級以上基本醫療保險管理部門公章）、現金報銷必備材料，到參保所在市、縣（市）區社會保險經辦機構辦理報銷手續。
第二十五條 《實施辦法》第二十條所稱的意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
大學生、少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫，醫療費用先由個人墊付。治療結束后，憑門診原始病歷、有效費用單據原件和費用清單到所在市、縣（市）區社會保險經辦機構辦理報銷手續。
第二十六條 《實施辦法》第二十一條規定的因住院分娩發生的生育醫療費用，包括產前檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等居民基本醫療保險支付范圍內的費用。參保人須符合國家計劃生育政策，在我市基本醫療保險定點醫療機構生育（急救、搶救及其他特殊情況除外），方可按《實施辦法》第二十一條享受待遇。
參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫療保險定點醫療機構發生的符合報銷范圍的生育醫療費用，先由個人墊付。治療結束后，憑《醫保卡》、準生證、出生醫學證明、現金報銷必備材料，到所在市、縣（市）區社會保險經辦機構辦理報銷手續。
參保人享受居民基本醫療保險生育報銷待遇的，不再以職工生育保險參保男職工配偶身份享受職工生育保險生育補助金。
第二十七條 《實施辦法》第二十三條第（三）款規定的整形、美容、矯正等治療不包含關節矯正及嬰幼兒唇、腭裂等功能性治療。
第二十八條 本細則實施后，原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人報銷其2015年1月1日前發生的住院、門規醫療費用，可憑現金報銷必備材料和相應參保繳費證明材料，到市、縣（市）區社會保險經辦機構按照《實施辦法》相關規定辦理報銷手續。原城鎮居民基本醫療保險參保人及原新型農村合作醫療參保學生兒童按照《實施辦法》第十五條第（二）款一檔標準報銷，原新型農村合作醫療參保成年居民按照《實施辦法》第十五條第（三）款二檔標準報銷。
第二十九條 符合以下條件的參保人，定點社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院根據申請可以為其開設家庭病床：
（1）腦中風喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的；
（2）惡性腫瘤晚期行動困難的；
（3）嚴重心肺疾病符合住院條件，住院醫療確有困難的；
（4）骨折牽引固定需臥床的；
（5）80歲以上老人患疾病需連續住院治療，到醫院就診確有困難的。
第三十條 參保人申請辦理家庭病床時，需經接診醫師提出初步意見，由定點社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院報所在縣（市）區社會保險經辦機構備案。
定點社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院應客觀真實地提供參保人的臨床病歷資料，不得弄虛作假為不符合條件的人員辦理家庭病床。
第三十一條 家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應報所在縣（市）區社會保險經辦機構備案，但一個醫療年度內累計最長時間不超過150天。
家庭病床醫療費用實行限額管理。符合居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內的費用，經審核后按規定比例結算。超過限額的費用，居民基本醫療保險基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標準等參照住院標準執行。
第三十二條 參保人在定點社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院就醫，住院和家庭病床的起付標準在一個醫療年度內只負擔一次。
第三十三條 定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人有效證件，發現有偽造、冒用或者涂改的，應予以扣留并及時報所屬社會保險經辦機構。
第三十四條 嚴格定點醫療機構管理：
（1）定點醫療機構應設立居民基本醫療保險服務窗口，使用統一的專用票據，提供醫保結算憑單，為參保人提供優質高效的服務。
（2）定點醫療機構接診時，應核對《醫保卡》和身份證明，準確記錄病歷，嚴格掌握入出院標準，不得有掛名住院或冒名住院等違規行為。需住院治療的，由醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先住院治療，但應自入院之日起3個工作日內補辦登記手續。
（3）參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過7天量。住院期間，應隨身攜帶《醫保卡》備查。
（4）定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先告知并征得患者或其親屬同意，簽訂《自費協議書》。住院期間定點醫療機構須每日提供醫療費用明細清單。
（5）定點醫療機構應認真執行居民基本醫療保險政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
（6）參保人患同一種疾病，15日之內一般不得重復住院。確需再次住院治療的，須經再次住院的定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意。
第三十五條 按照《實施辦法》第二十八條第（二）款規定，參保人應憑《醫保卡》和身份證（戶口簿）等相關身份證明就醫，定點醫療機構為其辦理居民基本醫療保險登記、結算，參保人只結算個人應負擔部分。
參保人《醫保卡》丟失、損壞或其他原因無法使用的，應到所在縣（市）區社會保險經辦機構辦理補卡手續。參保人在《醫保卡》無法使用的無卡期間需住院或門診規定病種治療的，應到所在縣（市）區、鄉鎮（街道）社會保險經辦機構開具無卡證明，憑無卡證明到定點醫療機構就醫。
參保人在開具無卡證明期間在定點醫療機構住院或接受門診規定病種治療的，可憑身份證原件及無卡證明在定點醫療機構醫療辦理登記、結算，參保人只結算個人應負擔的部分。
參保人就醫時無正當理由，未主動出示、使用《醫保卡》或無卡證明的，其醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付報銷。
第三十六條 參保人住院實行首診負責制。對符合住院條件的，首診醫療機構應按規定接收住院，不得借故推諉病人。對已經收治住院的病人，因本醫療機構設備或技術所限診療有困難的，應按規定為病人辦理轉院。
第三十七條 對居民基本醫療保險違規行為舉報有功人員的獎勵，參照《濟南市基本醫療保險違規行為舉報獎勵若干規定》執行。
第三十八條 參保人住院治療的，定點醫療機構根據病情需要收取適當住院押金。出院結算時，參保人只需與定點醫療機構結算個人負擔部分，其余部分由市、縣（市）區社會保險經辦機構按月與定點醫療機構結算。
定點醫療機構應對門診規定病種患者的專用病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費用，參保人與定點醫療機構只結算個人負擔部分，其余部分由市、縣（市）區社會保險經辦機構按月與定點醫療機構結算。
第三十九條 參保人在國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第四十條 參保人住院的基本醫療保險待遇，以費用發生時的繳費狀態作為結算依據，三大目錄報銷范圍按照結算時標準執行。參保人跨醫療年度住院的視為一次住院，只負擔一次起付標準，基金支付比例、最高支付限額按醫療年度分別計算。
第四十一條 參保大學生畢業當年，其居民基本醫療保險住院及門診規定病種的待遇延長至其就業時，最長延長至畢業當年12月31日。
第四十二條 社會保險經辦機構與定點醫療機構的結算管理，暫按我市職工基本醫療保險的結算辦法執行。
第四十三條 本實施細則由市社會保險行政部門負責解釋。自2015年1月1日起施行，大學生參保人相關待遇政策自2014年9月1日起施行，有效期五年。《濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》（濟勞社字〔2008〕82號）同時廢止。