濟南市人民政府辦公廳關于印發濟南市居民基本醫療保險實施辦法的通知
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濟南市人民政府辦公廳關于印發濟南市居民基本醫療保險實施辦法的通知
各縣（市）、區人民政府，市政府各部門：
《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
濟南市人民政府辦公廳
2014年9月25日
濟南市居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立和完善居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民基本醫療，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內居民基本醫療保險的參保、服務及相關監督管理等活動。
本辦法所稱居民是指本市行政區域內職工基本醫療保險參保范圍之外的下列人員（以下簡稱參保人）：
（一）駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生（以下簡稱大學生）；
（二）中小學階段在校學生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民（以下簡稱少年兒童）；
（三）年滿18周歲，具有本市戶籍的城鎮非從業居民和農村居民（以下簡稱成年居民）。在異地退休后戶籍遷入本市的人員除外。
第三條 居民基本醫療保險堅持以下原則：
（一）個人繳費與政府補助相結合，實行屬地管理；
（二）以收定支，收支平衡，略有結余，保障水平與籌資水平相適應；
（三）市級統籌，分級管理，以縣（市）區經辦為主。
第四條 市、縣（市）區社會保險行政部門負責本行政區域內居民基本醫療保險管理工作。市、縣（市）區社會保險經辦機構依照職責具體負責本轄區居民基本醫療保險經辦管理服務工作。財政部門負責居民基本醫療保險政府補助資金籌集、基金劃撥工作。衛生和計劃生育、教育、公安、民政、審計、物價、殘聯等部門，按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。鄉鎮（街道）、村（居）具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章 居民基本醫療保險基金的籌集
第五條 居民基本醫療保險基金的來源包括：參保人個人繳納的居民基本醫療保險費、各級政府補助資金、基金利息收入、社會捐助資金、其他渠道籌集的資金等。
第六條 居民基本醫療保險基金籌集標準為：
（一）個人繳費：大學生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。
（二）政府補助按照國家規定的標準執行，由各級財政按規定共同承擔，按年度列入財政預算，確保及時、足額撥付到位。
（三）重度殘疾、農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象等困難人員，以及符合我市撫恤定補優撫對象醫療保障政策規定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，個人不繳費，由財政給予全額補助（其中，成年居民統一按個人繳費一檔標準給予補助）。
有條件的鄉鎮（街道）、村（居）集體可對居民參保給予繳費補助，有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。
第七條 居民基本醫療保險按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫療年度居民基本醫療保險的繳費期。
參保人在繳費期內一次性足額繳納居民基本醫療保險費后，方可按醫療年度享受居民基本醫療保險待遇。
新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民基本醫療保險費。
第八條 參保人繳費后在繳費期內死亡以及由于參軍、就業、戶籍或學籍轉出本市等原因，未享受下一醫療年度居民基本醫療保險待遇的，可向社會保險經辦機構申請返還當年個人所繳納費用。
第九條 在校學生、在園兒童由所在學校、托幼機構負責居民基本醫療保險的參保繳費組織工作。其他符合居民基本醫療保險參保條件的人員以家庭為單位，到戶籍所在鄉鎮（街道）、村（居）辦理參保繳費手續。
第十條 已參加職工社會保險的，不得同時參加居民基本醫療保險。
參保人就業后參加職工社會保險，在退休時達不到職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民基本醫療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫療保險費補繳額。
第十一條 本市建立普通門診統籌制度，門診統籌所需資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，單獨核算與管理。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
建立居民大病保險制度，與居民基本醫療保險制度相銜接。
第三章 居民基本醫療保險待遇
第十二條 居民基本醫療保險不建立個人賬戶。參保人在全市范圍內定點醫療機構就醫實行即時結算。
居民基本醫療保險基金用于支付參保人發生的門診、住院以及門診規定病種一定比例的醫療費用。
第十三條 參保人按醫療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫療年度為1月1日至12月31日；大學生的醫療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇；超過3個月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇。
第十四條 參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院和門診規定病種醫療費用（含個人按一定比例負擔部分），實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由個人承擔。
大學生住院的起付標準為：三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構（含社區衛生服務機構，下同）及鄉鎮衛生院200元。其他參保人住院的起付標準為：省（部）三級醫療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構及鄉鎮衛生院400元。一個醫療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。
門診規定病種的起付標準為200元，在一個醫療年度內參保人只負擔一次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條 參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院或門診規定病種醫療費用，由居民基本醫療保險基金和個人按照以下標準分擔：
（一）大學生在三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付70%，個人負擔30%；在一級醫療機構、鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%。
（二）少年兒童和按一檔標準繳費的成年居民，在省（部）三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付40%，個人負擔60%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付55%，個人負擔45%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付65%，個人負擔35%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
（三）按二檔標準繳費的成年居民，在省（部）三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付30%，個人負擔70%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
第十六條 參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民基本醫療保險基金按照住院有關規定支付，不再執行起付標準。第十七條 參保人需轉院到外地住院治療的，必須符合下列條件：
（一）本市定點醫療機構不能診療的疑難重癥；
（二）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構檢查、會診仍未確診的；
（三）接診醫療機構的診療水平高于本市，且須為三級醫療機構。
參保人需要轉院到外地住院治療的，由本市三級甲等定點醫療機構或者市級以上專科定點醫療機構專家提出意見后，報縣（市）區社會保險經辦機構備案，居民基本醫療保險基金支付按省（部）三級醫療機構的標準執行。
第十八條 參保人未經備案在外地發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金按照第十五條規定的標準減半支付。
第十九條 參保人發生本市居民基本醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按照第十五條的規定執行。
第二十條 大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民基本醫療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民基本醫療保險基金支付80%，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。
第二十一條 符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發生的生育醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產的800元、陰式手術產的1000元、剖宮產的1900元。
參保人已經以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫療保險基金不再予以支付。
第二十二條 參保人因參軍、戶籍或學籍轉出本市等，其居民基本醫療保險待遇即時終止。
參保人在一個醫療年度內，就業后轉為參加職工基本醫療保險的，自享受職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫療保險待遇；在一個醫療年度內，轉為參加職工基本醫療保險后又失業，不再享受職工基本醫療保險待遇的，可繼續享受本醫療年度居民基本醫療保險待遇。
第二十三條 參保人以下情況發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付：
（一）因違反有關法律規定所致傷病的；
（二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的；
（三）整形、美容、矯正治療的；
（四）因引產、流產和實行計劃生育手術發生的；
（五）在境外發生的；
（六）有第三者責任賠償的；
（七）其他不符合居民基本醫療保險規定支付范圍的。
第二十四條 參保人不得有下列騙取居民基本醫療保險待遇的行為：
（一）冒用、偽造參保人身份或者居民基本醫療保險有關憑證在定點醫療機構就醫；
（二）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料，騙取居民基本醫療保險待遇；
（三）將個人居民基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行居民基本醫療保險費用結算；
（四）變賣使用居民基本醫療保險基金所得藥品或者醫用材料；
（五）其他騙取居民基本醫療保險待遇的行為。
第四章 管理和監督
第二十五條 居民基本醫療保險執行統一的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。
第二十六條 社會保險部門建立全市統一的居民基本醫療保險信息網絡系統。
社會保險經辦機構采取總額預付、按病種付費、定額結算與質量考核相結合的復合結算方式，有效控制費用支出水平。與定點醫療機構的結算流程由市社會保險經辦機構另行制定。
第二十七條 建立居民基本醫療保險基金市級調劑金制度，并逐步向全市統收統支過渡。調劑金管理辦法另行制定。
第二十八條 居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍及管理，參照職工基本醫療保險相關規定執行，并將符合規定的鄉鎮衛生院、村衛生室納入定點范圍。
參保人首次足額繳納居民基本醫療保險費后，社會保險經辦機構應當為其辦理醫療保險卡。參保人應當持本人醫療保險卡等有效證件到定點醫療機構就醫。
參保人申請門診規定病種治療，應當經社會保險經辦機構組織鑒定確認，并發給門診規定病種醫療證。
第二十九條 定點醫療機構及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。
定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療、藥事服務。為參保人使用基本醫療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄范圍外的服務時，應當事先征得參保人同意。
第三十條 定點醫療機構不得有下列行為：
（一）違反疾病診療常規、技術操作規程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和居民基本醫療保險基金損失；
（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取居民基本醫療保險基金；
（三）使用居民基本醫療保險基金支付非參保人的醫療費用，或者將居民基本醫療保險結算信息系統提供給非定點醫療機構或零售藥店使用；
（四）將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成居民基本醫療保險基金損失；
（五）無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務，將屬于居民基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由參保人個人支付；
（六）串換藥品、診療項目、醫用材料或將居民基本醫療保險基金支付范圍外的醫療費用由居民基本醫療保險基金支付；
（七）其他騙取居民基本醫療保險基金或者造成居民基本醫療保險基金損失的行為。
第三十一條 社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫療檔案、病歷和有關數據資料等。
社會保險行政部門應當設立監督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。
第三十二條 居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，執行統一的社會保險基金預決算、財務會計和內部審計制度，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十三條 各縣（市）區應當根據工作需要，建立健全居民基本醫療保險工作組織網絡，充實經辦工作力量。縣（市）區按本轄區參保人數每人每年2元撥付居民基本醫療保險工作經費，并列入同級財政預算。應加強經辦隊伍業務培訓，不斷提高經辦人員素質和經辦服務水平，確保居民基本醫療保險工作需要。
第三十四條 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民基本醫療保險基金收支管理，并接受社會保險、財政、審計等行政部門的監督檢查。
第三十五條 社會保險經辦機構、鄉鎮（街道）、村（居）及其工作人員以及定點醫療機構、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定予以處理。
第五章 附 則
第三十六條 市社會保險行政部門會同市財政部門根據國家、省有關政策規定，以及居民基本醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時調整本市居民基本醫療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準、最高支付限額以及門診規定病種目錄等，并向社會公布。
第三十七條 因重大疫情、災情及突發事件等所發生的居民醫療費用，由各級政府另行安排資金解決。
第三十八條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的有關規定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執行。